पथरी हटाने और टी -ट्यूब ड्रेनेज सर्जरी के लिए लेप्रोस्कोपिक सामान्य पित्त नली चीरा

1. पित्ताशय का तल 2. पित्ताशय का शरीर 3. पित्ताशय की गर्दन

4. पित्ताशय वाहिनी 5. सामान्य पित्त नली 6. सामान्य यकृत वाहिनी

7. बायीं यकृत वाहिनी 8. दाहिनी यकृत वाहिनी 9. अंतर्निहित यकृत धमनी

10. बायीं यकृत धमनी 11. दाहिनी यकृत धमनी 12. पित्ताशय धमनी

13. कैलोट त्रिभुज

 

सर्जरी के लिए संकेत

1. यकृत के बाहर मुख्य पित्त नलिकाओं में पथरी या तो पहली बार या बार-बार दिखाई देती है, लेकिन नलिका में कोई संकुचन नहीं होता है। रुकावट इतनी गंभीर नहीं है कि अंदर नाली बनाने की जरूरत पड़े। पुनर्प्राप्ति सीधे वाहिनी में पारित एक दायरे के माध्यम से होती है। दृश्य प्रक्रिया के दौरान निष्कासन पूरा हो जाता है।
2. प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी द्वारा पथरी की पुष्टि की गई।
3. जब पित्त नली की पथरी के कारण त्वचा पीली पड़ जाती है या अचानक संक्रमण हो जाता है, तो सर्जरी से चौड़ी मुख्य नली और पथरी का पता चल सकता है, जिसे प्रक्रिया के दौरान महसूस किया जा सकता है।
4. पिछली पेट की सर्जरी के बाद पित्त नली में पथरी हो सकती है। जब निशान प्रमुख क्षेत्रों से दूर होते हैं, तब भी उपकरण छोटे कटों में फिट हो जाते हैं। पिछले ऑपरेशन से चीजें जटिल हो सकती हैं, फिर भी यदि पुराना कट सम्मिलन क्षेत्रों से दूर रहता है तो पहुंच संभव बनी रहती है। पहले की प्रक्रियाओं से उबरने से अलग होने पर नए रास्ते अवरुद्ध नहीं होते हैं।
5. कीहोल पित्ताशय की सर्जरी के बाद बची हुई पित्त नली की पथरी कभी-कभी मानक सफाई विधियों का विरोध करती है। जब सामान्य ट्यूब काटने की प्रक्रिया कोई विकल्प नहीं होती है, तो मरीजों को आगे बढ़ने के लिए सीमित रास्ते का सामना करना पड़ता है। ये मामले अक्सर पसंद से अधिक शरीर रचना विज्ञान पर निर्भर करते हैं। जब स्कोप्स पार नहीं हो पाते तो सर्जरी की आवश्यकता पड़ सकती है। प्रत्येक स्थिति जोखिम, पहुंच, समय के आधार पर अपने स्वयं के समाधान की ओर झुकती है।
6. पित्त नलिकाओं पर सर्जरी के बाद, बचे हुए या लौटने वाले पत्थर अभी भी हो सकते हैं। ऐसा माना जाता है कि निशान वाले ऊतक और ऊतकों का आपस में चिपकना कीहोल टूल का उपयोग करके फॉलो-अप लुक को अवरुद्ध नहीं करेगा। इन परिस्थितियों में छोटे कटों के माध्यम से अन्वेषण संभव रहता है।

 

सर्जरी के लिए मतभेद

1. हेपेटोलिथियासिस के साथ एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नली की सख्ती, जिससे कोलेडोकोस्कोपिक पत्थर निकालना मुश्किल हो जाता है।
2. लीवर में पथरी बनने के कारण सर्जरी की आवश्यकता पड़ सकती है, जिसमें अंग के हिस्से को हटाना या बाहरी पित्त मार्ग की मरम्मत का काम शामिल हो सकता है।
3. संदिग्ध व्यापक पेट आसंजन के साथ कई पिछली पेट या पित्त पथ की सर्जरी।
4. महत्वपूर्ण जमावट विकार।
5. न्यूमोपेरिटोनियम और सामान्य एनेस्थीसिया को सहन करने में असमर्थता।

 

सर्जरी के लिए मतभेद

1. पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव

कारण: ज्यादातर बार, पित्त रिसाव तब होता है जब पित्त नली में कट को पूरी तरह से सिलकर बंद नहीं किया जाता है। यदि बचे हुए पत्थर नलिका के सिरे को अवरुद्ध कर देते हैं तो दबाव बनता है। सूजन मार्ग को संकीर्ण कर सकती है, जिससे पित्त कमजोर स्थानों से बाहर निकल सकता है। खराब बंद होने से तरल पदार्थ पेट में चला जाता है।

प्रबंध:

• यदि पित्त रिसाव होता है, तो बेली ड्रेन को लंबे समय तक अच्छी तरह से काम करते रहें। पूरी अवधि के दौरान प्रवाह बिना किसी रुकावट के खुला रहना चाहिए।
• यदि तरल पदार्थ इकट्ठा हो जाए क्योंकि नाली बहुत जल्दी बाहर आ जाती है या जल निकासी विफल हो जाती है, तो इसे निकालने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके सुई का मार्गदर्शन करें, फिर एक ट्यूब डालें। नियोजित अवधि से अधिक समय तक एंटीबायोटिक्स लेना जारी रखें। जब ये कदम उठाए जाते हैं तो आमतौर पर उपचार होता है।
• जब बड़े पैमाने पर पेरिटोनिटिस दिखाई देता है, तो जितनी जल्दी हो सके सर्जिकल ड्रेनेज - स्कोप या ओपन कट करवाएं, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि कौन सा - हो सकता है। यहां समय परिवर्तन के परिणाम सामने आते हैं। दृष्टिकोण प्रकार की तुलना में धीमी गति से चलने पर अधिक नुकसान का जोखिम होता है।

2. पित्त नलिका में बची हुई पथरी

सर्जरी के दो महीने बाद, अधिकांश लोगों को स्कोप का उपयोग करके पित्त नली के अंदर देखने और पाए गए किसी भी पत्थर को हटाने की आवश्यकता होती है। यदि रुकावटें निचली वाहिनी के संकुचित हिस्से के पास रहती हैं, तो इसके बजाय ईआरसीपी के साथ अनुवर्ती कार्रवाई हो सकती है। कभी-कभी वहां की मांसपेशियों को थोड़ा सा काटने से यह साफ करने में मदद मिलती है कि पीछे क्या रह गया है।

3. रक्तस्राव

कारण: ज्यादातर बार, सर्जरी के दौरान रक्तस्राव सामान्य पित्त नली के सामने के हिस्से में कटने पर दिखाई देता है। ऐसा इसलिए होता है क्योंकि वाहिनी को पोषण देने वाली छोटी रक्त वाहिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। कभी-कभी यह वे नहीं बल्कि सिस्टिक धमनी द्वारा अपनाया गया एक असामान्य मार्ग होता है। अन्य मामले सीधे तौर पर दाहिनी यकृत धमनी के रास्ते में आने की ओर इशारा करते हैं। सिरोसिस द्वारा परिवर्तित लीवर अपने जोखिम लेकर आते हैं, खासकर जब पोर्टल प्रणाली में दबाव बनता है। अचानक संक्रमण से पित्त नलिकाओं में सूजन भी ईंधन जोड़ती है। जब भी बचाव कमजोर होता है तो खून अपना रास्ता ढूंढ लेता है।

प्रबंध:

• जहां सिस्टिक वाहिनी आम पित्त नलिका से मिलती है, उसके पास से काटना शुरू करें - इस क्षेत्र में रक्त का प्रवाह कम होता है। वह स्थान सबसे अच्छा काम करता है क्योंकि यह प्रमुख जहाजों से बचता है। आगे बढ़ने से पहले उस बिंदु को ध्यान से चुनें।
• चौड़ी पित्त नली का पता लगाकर शुरुआत करें। जहां आप काटने का इरादा रखते हैं, वहां हुक के आकार के बिजली के उपकरण का उपयोग करके छोटी रक्त वाहिकाओं को सावधानीपूर्वक जला दें। इससे उन्हें क्षेत्र में भोजन देना बंद हो जाता है। गर्मी प्रत्येक छोटे बर्तन को एक के बाद एक सील कर देती है। स्लाइसिंग के लिए बनाई गई रूपरेखा के आसपास धीरे-धीरे काम करें। यह विधि रक्तस्राव को नियंत्रण में रखती है। प्रत्येक स्थान ने बिना किसी लीक के फर्मों को छुआ। नाजुक ट्यूबों के पास परिशुद्धता सबसे अधिक मायने रखती है। केवल तभी समाप्त करें जब आस-पास के सभी सूक्ष्मवाहिकाएँ बंद हो जाएँ।
• जहां एक बड़ी रक्त वाहिका पित्त नली के ऊपर से गुजरती है, वहां काटना छोड़ दें। कभी-कभी उस स्थान पर जोखिम उठाने की अपेक्षा प्रतीक्षा करना बेहतर होता है। हर जगह सिर्फ इसलिए सुरक्षित नहीं है क्योंकि वह साफ दिखती है। उन क्रॉसिंगों के पास एक भी गलत कदम परेशानी का कारण बन सकता है। कुछ भी करने से पहले बारीकी से देख लें।
• ऐसे लोगों का इलाज करते समय कुछ स्थितियों को सावधानी से चुनें जिनके लीवर पर जख्म हैं और लीवर की नसों में उच्च रक्तचाप है।

4. ट्यूब संबंधी जटिलताएँ

इसमें शामिल है: एक जोखिम यह है कि टी-ट्यूब बहुत जल्दी फिसल जाती है। ऐसा तब हो सकता है जब हटाने के समय तक मार्ग पर्याप्त रूप से ठीक नहीं हुआ हो। फिर, पित्त पेट की जगह में रिस सकता है। जब ऊतक शक्ति कम हो जाती है तो शरीर तैयार नहीं होता है। एक कमजोर चैनल गंभीर तरल पदार्थ के रिसाव की ओर ले जाता है। उपचार में देरी से यह संभावना बढ़ जाती है। दृढ़ समर्थन के बिना शीघ्र निष्कर्षण परेशानी को आमंत्रित करता है।

प्रबंध:

• यदि सर्जरी के तुरंत बाद टी {{0} ट्यूब फिसल जाती है, तो इसे वापस लाने का आमतौर पर मतलब होता है कि एक और प्रक्रिया - लैप्रोस्कोपिक या खुली हो सकती है। कम आक्रामक समाधान आज़माने से पहले शरीर को व्यवस्थित होने के लिए समय चाहिए।
• टूटी हुई नली के कारण पेट में पित्त से पीड़ित कुछ लोग दूसरी सर्जरी से बचते हैं, इसके बजाय सावधानीपूर्वक निगरानी या नाक नाली ट्यूब का उपयोग करके बेहतर हो जाते हैं। फिर भी अन्य लोगों को प्रारंभिक गैर-सर्जिकल देखभाल के बावजूद अंततः सर्जिकल मरम्मत की आवश्यकता होती है।
• कभी-कभी, एक टी-ट्यूब मुड़ सकती है या पत्थरों से अवरुद्ध हो सकती है - यह कोलेंजियोग्राम पर स्पष्ट रूप से दिखाई देता है। जब ट्यूब बहुत लंबे समय तक खुली रहती है, तो बड़ी जल निकासी मात्रा कभी-कभी कम इलेक्ट्रोलाइट्स और कम भूख का कारण बनती है। सर्जरी के लगभग सात दिन बाद, बशर्ते कि पित्त का रिसाव न हो, ट्यूब को बंद करना ही उचित है।

 

सर्जिकल पोजिशनिंग और ट्रोकार प्लेसमेंट

1. शल्य चिकित्सा स्थिति

अब आपकी पीठ पर. बायां हाथ बग़ल में फैला हुआ है, जिससे आपके धड़ के साथ एक समकोण बनता है - दाहिना हाथ आपके बगल में सीधा रहता है। पैर पूरे छूते हैं. मेज सिर के सिरे पर थोड़ा ऊपर की ओर खिसकती है। आपका शरीर सतह के बाएँ किनारे की ओर झुकता है।

2. ट्रोकार प्लेसमेंट

ए (10 मिमी, कैमरा पोर्ट): दस मिलीमीटर चौड़ा, यह उद्घाटन कैमरे को - के माध्यम से नाभि के पास, या तो ऊपर या नीचे स्थित करने देता है। एक बार जब गैस पेट में भर जाए तो एक पतले वेरेस उपकरण का उपयोग करके खोखली ट्यूब को उसकी जगह पर निर्देशित करें। वह मार्ग लेंस को सुचारू रूप से प्रवेश करने की अनुमति देता है। प्रारंभिक पहुंच बिंदु स्थापित करते समय स्थिति सबसे अधिक मायने रखती है। पहला चरण यह आकार देता है कि बाकी सब कुछ बाद में कितनी स्पष्टता से सामने आता है। मरीज़ की बनावट के आधार पर प्लेसमेंट में थोड़ा बदलाव होता है। प्रत्येक चाल शुरू होने के बाद एक शांत लय का पालन करती है। थोड़ा-सा समायोजन आगे आने वाली चीज़ के लिए जगह बनाता है।

यह जांच कर शुरुआत करें कि पेट सूजा हुआ लग रहा है या नहीं। जब ऐसा होता है, तो यह कैलोट के त्रिकोण के पास के दृश्य को अवरुद्ध कर सकता है। ऐसे मामलों में, पेट की गैस और तरल पदार्थ को बाहर निकालने के लिए नाक के माध्यम से एक ट्यूब डालें। हालाँकि अधिकांश बार इस ट्यूब की कोई आवश्यकता ही नहीं होती। प्रक्रिया के दौरान सर्वोत्तम परिणामों के लिए सीधे {{4}आगे देखने का दायरा - शून्य कोण - के साथ जाएं।

बी (10 मिमी, प्राथमिक ऑपरेटिंग पोर्ट): पेट की मध्य रेखा, सबक्सीफॉइड।

सी (5 मिमी, सेकेंडरी ऑपरेटिंग पोर्ट): मिडक्लेविकुलर लाइन, सबकोस्टल।

डी (5 मिमी, सेकेंडरी ऑपरेटिंग पोर्ट): दाहिनी ओर, पसलियों के ठीक नीचे। सामने बगल क्षेत्र में 5 मिमी के उद्घाटन के माध्यम से। यह स्थान सर्जरी के दौरान द्वितीयक कार्यों को संभालता है।

- टिप्पणियाँ:

• पीछे से शुरू करते हुए, पोर्ट सी और डी ऊतक को एक तरफ खींचने में मदद करते हैं ताकि सर्जरी के दौरान क्षेत्र को स्पष्ट रूप से देखा जा सके।
• रिब किनारे के नीचे, पोर्ट सी और डी एलसी सेटअप में सामान्य से थोड़ा नीचे बैठते हैं ताकि बाहर आते समय टी -ट्यूब या बेली ड्रेन सिकुड़े या मुड़े नहीं। वह स्थान पित्त को स्वतंत्र रूप से प्रवाहित करने में मदद करता है और पेट से तरल पदार्थ को प्रवाहित रखता है। इससे दर्द भी कम होता है क्योंकि ट्यूब पसलियों की हड्डी के उभार से दूर रहती है।

 

पृथ्वी से पत्थर किस प्रकार निकाले जाते हैं?

1. बाहर निकालना विधि

पत्थरों को बाहर निकालने की कोशिश करने के लिए सक्शन उपकरण का उपयोग करके सामान्य पित्त नली के निचले हिस्से पर दबाव डालें। जब संभव हो, उन्हें पित्त नली में कट की ओर ऊपर ले जाएं ताकि वे फिसल सकें। एक हथियाने वाला उपकरण उन्हें अतिरिक्त कदमों के बिना सीधे उद्घाटन से खींच सकता है। एक बार पकड़े जाने पर, प्रत्येक पत्थर को तुरंत एक संग्रह थैली में रखें।

2. लेप्रोस्कोपिक उपकरण विधि

पित्त नलिका कट के अंदर से, एट्रूमैटिक लैप्रोस्कोपिक आंत्र संदंश को सामान्य या यकृत वाहिनी की ओर खिसकाएं। इस तरह ढीले पत्थरों को हटाना आसान हो जाता है, भले ही वे बड़े हों। इस रास्ते से उन तक पहुंचना कम मुश्किल है.

3. ओपन इंस्ट्रूमेंट विधि

छाती की हड्डी के नीचे छोटे से कट से पोर्ट को बाहर निकालें। उसी उद्घाटन के माध्यम से, लंबे पित्त ग्रासपर्स में स्लाइड करें, चौड़ा खुला। कैमरे का मार्गदर्शन करते हुए, उन्हें तब तक आगे की ओर धकेलें जब तक कि वे यकृत नलिका या मुख्य पित्त नली के सुदूर सिरे तक न पहुँच जाएँ। जब व्यक्ति पतला या कमजोर हो तो यह अच्छा काम करता है।

4. उच्च दबाव बड़ी मात्रा में सिंचाई

सक्शन नोजल पर एक लचीली रबर ट्यूब फिट करके शुरू करें, यह सुनिश्चित करते हुए कि हर तरफ का उद्घाटन बंद है। उस ट्यूबिंग को धीरे से पित्त नली के निचले हिस्से में सरकाएं, संभवतः यकृत नलिकाओं तक पहुंचें। 50 मिलीलीटर सिरिंज में खारा पानी भरें, फिर इसे नोजल के माध्यम से धीरे-धीरे दबाएं। तरल पदार्थ का दबाव, घूमने की गति के साथ, वाहिनी में कट के माध्यम से पत्थरों को बाहर निकालने में मदद करता है। साथ ही ट्यूब को कई बार आगे-पीछे करें। 2 सेंटीमीटर से कम की अधिकांश छोटी पित्त नली की पथरी इस दृष्टिकोण पर अच्छी प्रतिक्रिया देती है - डॉक्टर आमतौर पर इसे पहले आज़माते हैं। इस तकनीक से दस में से करीब आठ मामले पूरी तरह स्पष्ट हो जाते हैं।

5. कम दबाव वाली छोटी मात्रा में सिंचाई

एक लेप्रोस्कोपिक क्लैंप के माध्यम से एक पतली कैथेटर का मार्गदर्शन करके शुरुआत करें, जिसका लक्ष्य निचली पित्त नली, यकृत नलिका, या यकृत के अंदर की गहरी शाखाएँ हों। वहां से, धीरे से हाथ से दबाए गए बाँझ नमक पानी का उपयोग करके क्षेत्र को फ्लश करें। दबाव धीरे-धीरे बनता है क्योंकि ट्यूब संकरी होती है, जो पत्थरों के बाहर निकलने की गति को सीमित कर देती है। व्यापक प्रणालियों की तुलना में, यह सेटअप कमजोर प्रवाह प्रदान करता है, जिससे इसकी सफाई शक्ति कम हो जाती है। यद्यपि यह तंग जगहों तक पहुंचता है, रुकावटों को दूर करते समय ट्रेडऑफ़ गति और प्रभावशीलता में दिखाई देता है। आख़िरकार, बल बहुत हद तक आयतन पर निर्भर करता है, कुछ पतले उपकरणों की कमी होती है।

6. कोलेडोकोस्कोपिक स्टोन निष्कर्षण

जब पहले के प्रयासों के बावजूद भी पथरी बनी रहती है, तो लैप्रोस्कोपी के माध्यम से देखते समय कोलेडोस्कोप को यकृत वाहिनी के माध्यम से या सामान्य पित्त नली के निचले हिस्से में स्लाइड करें। एक बार अंदर जाने के बाद पुनर्प्राप्ति टोकरी के साथ पत्थरों को पकड़ें।

7. पथरी को तोड़ने और हटाने के लिए इंट्राऑपरेटिव कोलेडोकोस्कोपी

टोकरियाँ विफल होने पर बड़ी पित्त नली की पथरी से निपटना शुरू करें। यदि पथरी मार्ग को अवरुद्ध करती है, तो इसके बजाय इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक लिथोट्रिप्सी पर स्विच करें। यह विधि संपर्क में आने पर कठोर टुकड़ों को तोड़ देती है। एक बार टूट जाने पर, टुकड़ों को यंत्रवत् साफ़ करें या उन्हें मुक्त कर दें। यहां आकार मायने रखता है - केवल पहुंच की पुष्टि के बाद ही प्रयास करें। यदि मलबा स्वाभाविक रूप से बाहर निकलने के लिए पर्याप्त छोटा हो तो परिणाम बेहतर हो जाते हैं। केवल तभी समाप्त करें जब डक्ट पूरी तरह से साफ दिखाई दे।

8. कैथेटर फैलाव विधि

जब मुख्य पित्त नली के निचले हिस्से में एक संकीर्ण स्थान या पत्थरों से रुकावट होती है, तो एक विकल्प में कैथेटर के साथ इसे चौड़ा करना शामिल होता है। ज़ेबरा गाइडवायर की तरह एक पतला तार, सबसे पहले पेट क्षेत्र में जाता है। सर्जरी के लिए बनाए गए एक छोटे स्कोप की मदद से, लैप्रोस्कोप के माध्यम से उपयोग किए जाने वाले घुमावदार उपकरण एक विशेष ट्यूब को संकुचित खंड की ओर ले जाते हैं। वाहिनी के अंदर एक अन्य छोटे कैमरे के माध्यम से देखते हुए, टीम का कोई व्यक्ति तार को आगे-पीछे करता है, इसे तंग क्षेत्र से नीचे धकेलता है जब तक कि यह आंत में 20 सेंटीमीटर से अधिक नहीं पहुंच जाता। फिर, उसी तार के साथ छोटी विस्तार ट्यूब को सरकाते हुए, वे इसे ऊपरी आंत में लगभग पांच सेंटीमीटर आगे धकेलते हैं। बाहरी ट्यूब को भीतरी ट्यूब के विरुद्ध आगे-पीछे करने से रुकावट को दूर करने में मदद मिलती है। वह गति पथरी को पित्त मार्ग के चौड़े हिस्से में खींच सकती है या नरम पथरी को अलग कर सकती है। एक बार हो जाने पर, फैलते हुए कैथेटर को धीरे-धीरे बाहर निकालें। उसके बाद, जो बचता है उसे हटाने के लिए पिछली तकनीकों को लागू करें।

9. संयुक्त ईएसटी/ईआरसीपी विधि

जब पथरी फंसी रहती है, तो प्रक्रिया के दौरान ईआरसीपी के साथ-साथ पित्त नली में कटौती के साथ जोड़ी सर्जरी का प्रयास करें।

10. मिनी लैपरोटॉमी सहायक विधि

कीहोल सर्जरी उपकरणों का उपयोग करके दाहिनी ओर की परत को काटना शुरू करें जहां ग्रहणी पेट की दीवार से मिलती है। पेट के ऊपरी दाहिने हिस्से में एक छोटा सा छेद होता है। उस स्थान के माध्यम से, पित्त नली की नोक पर दबाव डालते हुए, पत्थरों को ऊपर की ओर धकेलते हुए, ग्रहणी के निचले हिस्से को ऊपर उठाने के लिए पारंपरिक सर्जरी की तरह ही - के अंदर हाथ डालें। तकनीक 3 के साथ काम करें, जिसमें पत्थरों को बाहर निकालने के लिए खुले शैली के उपकरणों का उपयोग किया जाता है।